Inschrijfformulier

Dit formulier is voor inschrijving van je schenking aan het Helene Kröller-Müller Fonds.

Ik verklaar hierbij een bedrag te schenken aan het Helene Kröller-Müller Fonds: *

Bronzen boeker € 5.000,00 *

Zilveren boeker € 12.500,00 *

Gulden boeker € 25.000,00 *

Donatiemethode: *

Ik kies voor een eenmalige schenking. Ik ontvang een betalingsverzoek. *

Ik kies voor een periodieke schenking, waarbij ik het gekozen bedrag gedurende 5 jaar in 5 gelijke termijnen voldoe. Ik ontvang jaarlijks een betalingsverzoek. *

Naamsvermelding: *

Ik wil graag op het sponsorbord in het museum en op de website genoemd worden: *

Ja, met voor- en achternaam. *

Ja, samen met mijn medeschenkende partner (voor- en achternamen). *

Nee, ik blijf graag anoniem. *

Vul hier s.vp je gegevens in
Als je samen met je partner schenkt, graag voor beiden de gevraagde gegevens invulen. Is je partner geen medeschenker, dan hoef je de gegevens niet in te vullen. Wel moet je partner toestemming geven voor de schenking ex artikel 1:88 van het Burgelijk Wetboek en dit formulier ondertekenen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Aanhef *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Schrijfwijze postcode 1234AB

Plaats *

Telefoonnummer *

Nummer mobiele telefoon

E-mailadres *

Geboortedatum *

Gehuwd/geregistreerd partner met:

Is je partner medeschenker?

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Handtekening schenker *

De partner verklaart door medeondertekening toestemming te verlenen tot deze schenking. *

Handtekening partner

In ons privacybeleid lees je hoe we met je persoonsgegevens omgaan.